今亮點！職工醫(yī)保普通門診費用這樣報銷
什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用?什么是可報醫(yī)療費用?最高支付限額是多少?門診費用能報多少?……今年1月1日，《揚州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細(xì)則(試行)》施行。不少市民就如何享受并計算職工醫(yī)保普通門診的報銷待遇有諸多疑問。昨天，市醫(yī)保局待遇保障處處長樂錦旗就醫(yī)保報銷常見問題進行了解讀。
門診報銷案例
樂錦旗先講述了一位退休職工醫(yī)保普通門診的報銷案例。
【資料圖】
張先生是一位享受職工醫(yī)保待遇的退休人員。今年，他先在市內(nèi)就近的一級定點醫(yī)院首次門診就診，發(fā)生可報銷醫(yī)療費用400元，未達到起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱門檻費)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。
不久后，張先生又到另外一級定點醫(yī)院門診就診，發(fā)生可報銷醫(yī)療費用600元，兩次就診費用累計(第一次400元+第二次600元=1000元)超過了揚州市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，開始享受門診統(tǒng)籌待遇。按退休人員在一級醫(yī)院門診報銷比例計算，報銷金額:(1000-500)元×80%=400元。
樂錦旗表示，本結(jié)算年度內(nèi)，張先生第三次及以后在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用，直接按相應(yīng)醫(yī)院支付比例報銷可報醫(yī)療費用。需要注意的是，張先生在本結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的可報醫(yī)療費用累計達到最高支付限額8000元時，當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金就不再支付?！霸谶M入下一個結(jié)算年度后，張先生按政策規(guī)定又可以報銷門診費用?！?/p>
熱點問題解讀
什么是 政策范圍內(nèi)
醫(yī)療費用?
樂錦旗：醫(yī)保政策范圍通常又叫“三個目錄”范圍，是指國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用指參保人員就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療總費用減去發(fā)生的“三個目錄”范圍外費用。
什么是 可報
醫(yī)療費用?
樂錦旗：可報醫(yī)療費用也叫可報基數(shù)，是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用減去個人自理先付費用(乙類藥品、診療項目醫(yī)療費用有個人自理先付比例，甲類藥品、診療項目醫(yī)療費用沒有個人自理先付比例)。
什么是
起付標(biāo)準(zhǔn)?
樂錦旗：起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”“門檻費”，是指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己承擔(dān)的費用。職工醫(yī)保普通門診費用報銷起付線是以一個年度累計計算的，并不是每次都要超過起付線才能報銷。
什么是
支付比例?
樂錦旗：支付比例也稱“報銷比例”，是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金對可報醫(yī)療費用的報銷比例。
最高支付
限額是多少?
樂錦旗：最高支付限額也稱“封頂線”，是指一個結(jié)算年度內(nèi)可報費用的累計限額，超出限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
結(jié)算年度
如何起算?
一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(單位：元)
