世界播報:交通事故產生的醫(yī)療費屬于基本醫(yī)保支付范圍嗎
王某系A市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，2017年8月，他駕駛機動車在A市某水庫倒車過程中不慎墜入山崖，致其本人受傷住院。王某向醫(yī)保部門申請意外事故醫(yī)療保險報銷。醫(yī)保部門認為，2014年A市人社局出臺的《A市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險聯(lián)合辦公會議紀要》（以下簡稱《會議紀要》）規(guī)定，駕駛機動車輛發(fā)生的意外，不屬于無第三人責任意外事故，王某發(fā)生車禍，高空墜落致傷，屬于交通事故，且不排除存在第三人責任的情形，故不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，遂不予報銷。
王某不服醫(yī)保部門的決定，向法院提起行政訴訟。一審、二審法院均認為，王某受到傷害的醫(yī)療費用不符合醫(yī)療保險意外事故報銷相關法律及《會議紀要》規(guī)定的醫(yī)療保險基金支付的范圍，未支持王某的訴訟請求。王某申請再審亦被駁回。王某不服，向檢察機關申請監(jiān)督。
本案中，對于駕駛機動車發(fā)生意外產生的醫(yī)療費是否屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，存在兩種不同觀點：
(資料圖片)
第一種觀點認為，醫(yī)療保險報銷遵循“損失補償”原則，不能重復報銷。駕駛機動車發(fā)生的意外屬于交通事故，交通事故造成的損害應當由侵權人予以賠償，如果醫(yī)療保險基金再支付這部分費用，受害人將得到雙重賠償，造成醫(yī)療保險報銷領域的混亂。駕駛機動車發(fā)生意外事故，不屬于無第三人責任的意外事故，無法排除存在第三人責任的情形，不應屬于醫(yī)療保險支付范圍。
第二種觀點認為，駕駛機動車發(fā)生意外產生的醫(yī)療費是否屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，不能一概而論，應當具體區(qū)分是否存在第三人責任以及能否確認第三人責任。社會保險法（2010年）第30條第2款規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。駕駛機動車輛發(fā)生的意外事故，并非必然存在第三人責任，進而需要由第三人負擔醫(yī)療費用，在不存在第三人責任或者無法確定第三人責任的情況下，基本醫(yī)療保險基金應當支付（包括先行支付）。
筆者贊同第二種觀點，理由如下：
第一，醫(yī)療保險基金來自社保繳納和國家補貼，以減輕參保人的住院費用壓力。社會保險法第30條規(guī)定將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用排除在基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外，其目的是避免讓公益性質的醫(yī)療保險基金替肇事者、逃逸者承擔由他們造成的損失，但此條款應當適用于存在明確的第三人責任的情形。駕駛機動車發(fā)生意外，并不必然存在有責任的第三人，也不必然是第三人全責，具體要依據(jù)交管部門定責。同時，還會存在經交管部門事故處理無法認定責任人的情形。若不存在第三人責任，則基本醫(yī)療保險基金應當支付事故相關醫(yī)療費用；若己方承擔部分責任，則自擔責任部分的醫(yī)療費用應當?shù)玫结t(yī)療保險基金支付；若無法明確是否存在第三人責任，也應由基本醫(yī)療保險基金先行支付，在確定第三人責任后進行追償。對于駕駛機動車發(fā)生的意外，籠統(tǒng)地認為不屬于無第三人責任的意外事故，進而不予報銷相關醫(yī)療費用，是不恰當?shù)摹?/p>
第二，行政機關作出的行政行為應當有充分依據(jù)。行政訴訟法第34條規(guī)定，被告對作出的行政行為負有舉證責任，應當提供作出該行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件。醫(yī)保部門以不屬于無第三人責任意外事故為由不予報銷費用，應當舉證。醫(yī)保部門以應當由第三人負擔為由拒絕支付相關醫(yī)療費用，應當提供充分的事實證據(jù)和法律依據(jù)。事實方面，若沒有其他證據(jù)，僅認為“不能排除第三人責任”，不能證明存在第三人責任的事實；法律依據(jù)方面，社會保險法對此問題有原則性規(guī)定，各地出臺的法規(guī)、政策不應違背社會保險法的原則與本意。就本案的《會議紀要》而言，其內容與社會保險法相關規(guī)定不符，且其性質是一類公文文種，并非規(guī)范性文件，不應作為醫(yī)保部門的執(zhí)法依據(jù)，其作為不予支付案涉交通事故醫(yī)療費用的依據(jù)，效力不足。
社會保險法第30條第2款的規(guī)定，是保證意外事故傷者醫(yī)療費用得到及時賠償?shù)挠辛σ罁?jù)，但實際操作起來卻受限于各種各樣的因素。一是部分交通事故責任認定過程煩瑣，遇到不配合的第三人或肇事者逃逸的情況，事故定責本身需要一定時間，甚至會陷入調解、訴訟的拉鋸戰(zhàn)。而在徹底定責前，相關醫(yī)療費用需要傷者自行墊付，待責任明確后進行醫(yī)保報銷，時間可能會因定責爭議持續(xù)時間較長，加重受害者的經濟負擔。二是關于醫(yī)療保險是否報銷交通事故產生的治療費用本身存在實踐上的不統(tǒng)一，部分地區(qū)醫(yī)保部門為了避免重復報銷的情況出現(xiàn)，直接規(guī)定交通事故造成的醫(yī)療費用不予報銷，實踐中常見同時存在第三人責任和己方責任時，自擔責任部分醫(yī)保部門也拒絕報銷的情況。而這些規(guī)定，包括本案中涉及的《會議紀要》，均與社會保險法的本意沖突，這么做雖然能避免重復報銷的問題，但卻減損了參保人的權益。檢察機關對此類情況應當及時予以監(jiān)督和糾正，維護參保人的正當權益，同時通過“穿透式”監(jiān)督的方式，督促醫(yī)保部門自查、清理執(zhí)法文件，規(guī)范執(zhí)法依據(jù)。
處理結果：檢察機關審查后認為，王某駕駛機動車倒車墜入山崖受到傷害，因無任何相應證據(jù)證實存在第三人責任的情形，應屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。案涉《會議紀要》違反法律規(guī)定，且效力不足以作為執(zhí)法依據(jù)。經檢察機關抗訴，法院指令再審，王某與醫(yī)保部門達成和解，醫(yī)保部門依法給王某報銷相關醫(yī)療費用，王某主動撤回監(jiān)督申請。檢察機關還向醫(yī)保部門提出清理執(zhí)法文件、規(guī)范執(zhí)法依據(jù)的檢察建議，雙方召開聯(lián)席會議，落實檢察建議整改情況，共計清理規(guī)范性文件75件。同時，圍繞醫(yī)保行政執(zhí)法中存在的問題，檢察機關與醫(yī)保部門簽訂《關于加強行政檢察與醫(yī)療保障行政執(zhí)法銜接工作的辦法》，搭建了執(zhí)法信息共享、執(zhí)法與監(jiān)督交流等工作平臺。
（吳經軍 吳彬鑫 作者單位：內蒙古自治區(qū)包頭市人民檢察院）
