醫(yī)療反腐風暴②|醫(yī)藥代表爭相去“送錢”的根本原因是什么？

在任何行業(yè)，銷售都是極為重要的一環(huán)，而銷售本身也會產生成本。但很少有行業(yè)能夠像醫(yī)藥企業(yè)一樣，能有如此高昂的銷售費用。據(jù)東方財富Choice數(shù)據(jù)梳理，今年一季度，A股共有488家醫(yī)藥生物上市企業(yè)，剔除7家未盈利的上市藥企，有29家藥企的銷售費用率——也就是銷售費用占營業(yè)收入的比例超過了50%。

而在2022年，A股藥企銷售費用在10億元之上的數(shù)量遠超60家。其中，復星醫(yī)藥、步長制藥、百濟神州、白云山和華潤三九等的銷售費用超過50億元，復星醫(yī)藥的銷售費用超過90億元。

【資料圖】

相比之下，醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)費用卻要下降了好幾個檔次。以A股醫(yī)藥上市公司為例，研發(fā)費用不及1個億的企業(yè)比比皆是?！爸劁N售、輕研發(fā)”幾乎是絕大多數(shù)國內成熟藥企共同的現(xiàn)象。

盡管銷售費用與醫(yī)療腐敗并不能直接畫上等號，但也由此引發(fā)一個疑問——為何大部分醫(yī)藥企業(yè)都把重心放在銷售而非研發(fā)上？在這些幾十億的銷售費用支出里，在醫(yī)療反腐風暴中又將如何甄別其是不是涉嫌腐敗呢？

同質化是“卷”銷售能力的本源

產品同質化所帶來的激烈競爭，是中國醫(yī)藥企業(yè)銷售費用居高不下的一大原因。在中國藥品領域，由于國內藥企長期主打仿制藥，導致產品同質化的現(xiàn)象非常嚴重，如降糖藥二甲雙胍就是典型的案例。

過去幾年的集采中，“地板價始祖”二甲雙胍將它“卷”的程度暴露無遺。若是在國家藥監(jiān)局搜索“鹽酸二甲雙胍片”，有123個國藥準字號。這一數(shù)據(jù)可以簡單理解為，若是得了糖尿病，醫(yī)生建議服用鹽酸二甲雙胍片，則可能有123種選擇。

但是，鹽酸二甲雙胍片不是二甲雙胍類藥物的唯一劑型。若是再檢索“鹽酸二甲雙胍緩釋片”，則有70個國藥準字號。與普通劑型相比，緩釋片能更緩慢地釋放藥效，促使病情被控制得更平穩(wěn)，減少不適癥狀。如此一來，患者服用二甲雙胍的選擇已將近200種。

當然，糖尿病患者面對的藥物遠遠不止二甲雙胍。知名品種還包括阿卡波糖、西格列汀等等。其中，僅僅是阿卡波糖片就擁有超過20個批準文號。阿卡波糖也是一個集采產品，而隨著這個產品的集采，華東醫(yī)藥和阿斯利康的業(yè)績也出現(xiàn)劇烈變化。

事實上，二甲雙胍是一種上市超過60年的產品，其擁有眾多同類型產品或許不足為奇。同樣的，阿卡波糖在1994年就進入了中國市場，在國內市場也已擁有較長的歷史，仿制產品眾多也可以理解。

和它們相比，西格列汀展示了另一種狀態(tài)。西格列汀全稱“磷酸西格列汀片”，它由默沙東公司（Merck Sharp & Dohme）開發(fā)，是全球第一款獲得批準用于治療2型糖尿病的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。這款產品于2006年10月首次在美國獲批上市（商品名為Januvia），2009年9月批準進口國內（捷諾維）。

按照規(guī)定，磷酸西格列汀化合物專利2022年7月到期，藥物活性成分專利2024年6月到期。但是，截至目前，國內已經有36條磷酸西格列汀片的批準文號。這也就意味著，在這款產品還在專利期之時，國內已經有不少公司對這個市場已經虎視眈眈了。

降糖藥領域絕不僅僅是唯一一個擁有幾百個批準文號的領域，這一現(xiàn)象在抗生素領域也同樣存在。

中國是抗生素大國，抗生素的濫用曾經非常嚴重。若是在國家藥監(jiān)局檢索，僅僅是注射類的頭孢產品中，目前國內就有超過300條注射用頭孢呋辛的批準文號。

以高血壓、抗生素類藥品的普藥，可以說是醫(yī)藥銷售產品中的“卷王”。而由于經歷了大量仿制和集采降價等，屬于“又窮又卷”的類型。其背后的原因也不難理解，中國是人口大國，此類藥物的使用基數(shù)非常大，它們的生產門檻和成本又比較低，藥企想要在大市場之中分一杯羹的經營思路十分明晰。

若從患者用藥和醫(yī)生處方端觀察，在面對常規(guī)類疾病之際，患者在治療層面的效果可能是類似的，而不同產品間的療效差異，患者也并不容易體察。由此，患者究竟用了哪一家藥廠的哪一款藥在客觀上依賴醫(yī)生處方。而藥代的工作之一就是要爭取醫(yī)生的處方。

應該說，中國出現(xiàn)的藥品同質化現(xiàn)象有其特殊的歷史原因。

由于早期中國藥企研發(fā)能力弱，沒有能力研發(fā)真正的新藥，只能大量仿制，并利用銷售能力與外企競爭。

而在曾經審批政策下，尤其是鄭筱萸時代，由于審批把關不嚴，大量質量參差不齊的仿制藥得以實現(xiàn)批準上市，最終導致了過去二十年來中國醫(yī)藥產業(yè)界充斥著大量質量不一的仿制藥。

《中國青年報》就曾報道，2007年全國兩會上，鐘南山曾發(fā)言，認為國家雖然有幾萬個獲批的藥物，但基本沒有藥物能跟原研藥療效相同。

為了應對這一問題，國家在2016年前后開始進行仿制藥一致性評價工作，力圖在準入階段淘汰一批低質量的仿制藥。在2018年之后又開啟了藥品集采。在市場采購環(huán)節(jié)又一定程度上淘汰了一批質量落后的藥品。

盡管如此，據(jù)國家藥監(jiān)局2022年發(fā)文，已批準上市的化學藥中，仿制藥的比例依舊在95%以上。這也意味著，國內仿制藥的生態(tài)并沒有從根本上得到扭轉，迫使藥企身在其中持續(xù)惡戰(zhàn)。

即使是現(xiàn)在，雖然做創(chuàng)新藥已經成為行業(yè)認可的發(fā)展方向。但在長期累積的仿制藥思維下，創(chuàng)新藥靶點同質化也很嚴重。

從過去幾年的PD-1/PD-L1，到如今的ADC、GLP-1，實則都是在赴仿創(chuàng)產品的后塵。截至目前，國內已經有超過十款的PD-1/PD-L1產品, 七款ADC，九款GLP-1。而與獲批產品相比，前述產品的在研項目數(shù)量依舊勢如破竹，它們也共同將產業(yè)拉入了越來越卷的境地。

無論是曾經的二甲雙胍們，還是如今的PD-1、ADC、GLP-1們，都反映的是中國醫(yī)藥行業(yè)在思維上對仿制藥模式的依賴。在這背后，缺乏真正的創(chuàng)新能力是重要原因。

而在這種背景下，國內大多數(shù)成熟藥企不僅在業(yè)務上嚴重傾向于銷售為主，也越來越多的開始迷信營銷、輕視研發(fā)。

例如，以2022年數(shù)據(jù)為例，步長制藥的銷售費用是74億元，研發(fā)費用是2.8億元；白云山的銷售費用是58億元，研發(fā)費用是8億元；華潤三九的銷售費用是50億元，研發(fā)費用是6億元；太極集團銷售費用是46億元，研發(fā)費用是1億元；云南白藥銷售費用是40億元，研發(fā)費用是3億元；濟川藥業(yè)銷售費用40億元，研發(fā)費用5億元。

而同在銷售費用超過30億元的中藥企業(yè)中，僅有以嶺藥業(yè)數(shù)據(jù)顯示，其當年研發(fā)費用在10億元水平。并且，前述公司已經都算是研發(fā)費用破億的企業(yè)。

研發(fā)投入較少的企業(yè)中，貴州百靈年銷售費用15億元，研發(fā)投入2000萬元；廣譽遠銷售費用8億元，研發(fā)投入3000萬元；健民集團銷售費用10億元，研發(fā)投入7000萬元。

而從人員配備中也可以看出這些藥企對于銷售的倚重。如2022年，貴州百靈有銷售人員3790人，有研發(fā)人員346人；白云山有銷售人員11137人，研發(fā)人員491人；步長制藥有銷售人員2094人，研發(fā)人員443人；華潤三九有銷售人員5336人，研發(fā)人員504人；太極集團有銷售人員3635人，研發(fā)人員891人。

有藥代就對界面新聞記者吐槽說：“每當老板問責我為何賣不好藥，我都想問，這種藥還能怎么賣，研發(fā)的新藥都去哪里了。”

回款也是一大動因

高銷售費用的一大諷刺在于，雖然從明面上，這都是一筆筆合規(guī)的費用，經過了符合上市公司標準的財務審計等等。但一當醫(yī)療反腐開始，幾乎所有人都會不自覺的把高銷售費用與醫(yī)療腐敗掛鉤。

當然，眾多過往案例也證明，兩者確實有高關聯(lián)性。

銷售費用越高，也就意味著企業(yè)對銷售的重視程度。而在諸多藥品推廣方式之中，作為“公開的秘密”，給回扣是最直接的方式。簡單理解就是，為了推動醫(yī)生處方，企業(yè)變著法送錢。它是最典型的利益輸送和權錢交易。

所謂的回扣就是賣家給買家返還的費用；藥品回扣實際上有兩種：一是醫(yī)院的藥品采購人員可能會拿的回扣，這與商場采購員拿銷售提成的性質一樣；二是醫(yī)生拿的回扣，醫(yī)生并沒有參與藥品的采購，但是在賣藥，因此醫(yī)生從藥企拿到的回扣是賣藥的傭金；并且，醫(yī)院藥品采購員拿回扣主要損害的是醫(yī)院的利潤，但是醫(yī)生拿回扣就會激勵其多開藥，這不僅損害患者的錢包，還會損害患者的健康。

國內藥品主要在公立醫(yī)院銷售，公立醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）處于行政壟斷地位，因此可以獲得比競爭市場更高的藥品購銷差價。但是公立醫(yī)院的領導并不關心醫(yī)院的利潤，因為醫(yī)院并不能自由支配自己的利潤，所以也不會對醫(yī)生收取回扣的問題進行監(jiān)督；各地出臺了藥品“零差率”政策之后，禁止醫(yī)院獲取藥品購銷差價，于是醫(yī)院更會默許醫(yī)生拿回扣，畢竟醫(yī)生是醫(yī)院的雇員，把回扣當作醫(yī)生的福利對醫(yī)院并非壞事；于是，本來要給醫(yī)院的購銷差價全部變成了給醫(yī)生的回扣。

據(jù)中央紀委國家監(jiān)委披露，部分醫(yī)藥商每隔一段時間會派專人來醫(yī)院，他們一般混在患者隊伍里面，給醫(yī)生、科室負責人、相關分管領導送信封裝好的現(xiàn)金，金額根據(jù)受賄者職務從幾萬到十幾萬不等。

事實上，藥企需要給醫(yī)院送錢的理由非常多，除了促進醫(yī)生開處方增加銷量，拿回款入賬也是其中之一。

所謂回款，指的是醫(yī)院在向醫(yī)藥企業(yè)進貨后需要支付的相應貨物費用。實際上，回款一直是業(yè)內老大難問題，醫(yī)院的回款周期往往在半年甚至更久，而由于醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)處于極度不對等的地位，藥企幾乎沒有什么“催收”的籌碼，也不敢催收。因此，在回款上的行賄受賄也應運而生。

如江蘇省響水縣人民醫(yī)院財務科原科長劉某榮主要負責醫(yī)院各種收入、支出、預算等財務管理。在供應商的發(fā)票入賬、對賬、回款上，劉某榮是不可缺少的一環(huán)。如此，為了能盡快拿到“回款”、回籠資金，供應商就需要千方百計地巴結討好劉某榮，準時準點地在中秋、春節(jié)等重要節(jié)點奉上“誠意”，少則幾千，多則上萬。

而藥企花出去的錢，必然要以各種方式修飾后入賬。這就有了大量的“套發(fā)票”案例。

針對使用虛開發(fā)票、票據(jù)套取資金體外使用的現(xiàn)象，在中央紀委國家監(jiān)委公開的歷史案例中，監(jiān)管部門有過數(shù)次“點名”。其中，北京誠諾美迪科技有限公司被發(fā)現(xiàn)使用無關人員的機票、發(fā)票報銷沖賬并套取資金，涉及金額91.51萬元。通化玉圣藥業(yè)有限公司以虛假發(fā)票列支業(yè)務推廣費用，涉及金額170萬元。

針對虛構業(yè)務事項套取資金方面，賽諾菲（北京）制藥有限公司被查2018年列支醫(yī)學領域的學術研討或經驗交流會議費1.49億元，“參會”相關醫(yī)生表示會議不真實或未參加會議，涉及金額93.82萬元，虛構業(yè)務事項集中在學術研討、經驗交流、市場調研、咨詢等方面。

此外，公開案例中，還有江蘇萬邦醫(yī)藥營銷有限公司2018年支付個人代理商銷售推廣費用1.4億元，憑證后附部分發(fā)票由與該公司無實質業(yè)務往來的第三方公司開具。山東步長制藥股份有限公司以咨詢費、市場推廣費名義向醫(yī)藥推廣公司支付資金5122.39萬元，再由醫(yī)藥推廣公司轉付給該公司的代理商。這些方式系藥企利用醫(yī)藥推廣公司套取資金，以此“倒騰”出高額銷售推廣費用。

銷售費用如何現(xiàn)形

但是，簡單用銷售費用來指向醫(yī)療腐敗并不完全正確，因為醫(yī)藥企業(yè)的銷售費用實則包含了眾多項目，比如人力成本、市場費用、差旅費、辦公費、折舊及攤銷等等。

但由于學術推廣等相關明目也被包含在銷售費用中，藥企高昂的銷售費用難以逃脫被檢視和懷疑的命運。也因此，如何辨別醫(yī)療企業(yè)銷售費用是否合規(guī)也就成了另一個焦點問題。

當前，關于正常的學術推廣費用與行賄是否容易分清，業(yè)界觀點一類認為可以，另一類則持相反態(tài)度。

例如，醫(yī)改專家徐毓才在接受界面新聞采訪時提出，雖然國家現(xiàn)在反腐力度很大，但很多文件都屬于方向性的文件，如果落實，具體操作層面的難度可能比較大。

比如，定義違規(guī)違紀收受講課費和醫(yī)務人員不合理收入時，不容易與正常勞務收入?yún)^(qū)分。再如醫(yī)保打擊騙保中提到要行刑銜接——也就是行政執(zhí)法與刑事司法相銜接，但兩者的界限也不清楚。而對于企業(yè)而言，要如何把握企業(yè)參與學術交流活動的尺度也難以把握。

目前，從趨勢上看，嚴查已經是大方向。從國家紀委網(wǎng)站公開的案例來看，國家監(jiān)管機構對于醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構的交往方式已經十分了解。除了親屬出面、中間人作過渡這些“常規(guī)手段”之外，“定制式”招投標、“規(guī)避式”委托采購、“供股式”入股分紅、“福利式”研討培訓也都被點名。而從涉及的領域來看，醫(yī)療器械、藥品、耗材、醫(yī)保、基建都在其中。

此外，在當前的反腐之中，關于醫(yī)療體系改革的呼聲也在出現(xiàn)。徐毓才認為，醫(yī)療腐敗的根源是醫(yī)療體系的制度問題——權力比較集中，必然產生腐敗。醫(yī)院實則是一類行政機關。醫(yī)生的權力就是處方權。要改進這個機制，就要把行政機構、行政單位變成服務機構，例如讓病人監(jiān)督醫(yī)生，病人選擇醫(yī)生。當出現(xiàn)一個比較規(guī)范的市場，腐敗就會減少。

另有一位不愿透露姓名的律師也同意這種觀點。他對界面新聞表示：“醫(yī)院能支配的東西很多，但是對它的監(jiān)管卻比較薄弱?！边@種薄弱性來自公立醫(yī)院的院領導本身便在醫(yī)療系統(tǒng)中擔任行政職務，是行政管理的實際執(zhí)行者，相當于既當裁判員，又當運動員，內部監(jiān)管動力不足。但由于醫(yī)療系統(tǒng)相對封閉，寄希望于外部監(jiān)管則更難。

（文章來源：界面新聞）