全球熱訊:打通數(shù)據(jù)壁壘，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/h1>
2023-04-11 10:59:52|
來源：檢察日報 作者：
河南息縣：建立大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型堵住醫(yī)療保險報銷漏洞（副題）
檢察日報訊（記者劉立新 通訊員胡傳仁 徐夢群）“這款大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型能夠快速發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險報銷信息中的異常情況，及時堵住醫(yī)療保險報銷的漏洞?！苯?，河南省息縣檢察院辦案檢察官邀請?jiān)摽h醫(yī)療保障局的工作人員來院參觀，向其介紹此前幾家單位聯(lián)合建立的大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型的運(yùn)行情況。
建立這款監(jiān)督模型要從息縣檢察院辦理的一起案件說起。2021年1月5日，胡某在息縣某酒店就餐時，因地面濕滑不慎摔倒，致髕骨骨折，次日住院治療。其間，胡某的丈夫丁某向醫(yī)院隱瞞了胡某是在酒店就餐時摔倒的事實(shí)，并簽署承諾書表明無第三方責(zé)任主體，報銷基本醫(yī)療保險基金8858.63元。同年7月，因與酒店協(xié)商賠償不成，胡某將酒店起訴至法院。后法院判決某酒店賠償胡某醫(yī)藥費(fèi)等合計8.8萬余元。2021年10月，某酒店經(jīng)理通過其他途徑得知胡某住院治療后報銷了8000余元的基本醫(yī)療保險基金，報案后案發(fā)。
(相關(guān)資料圖)
2022年4月，公安機(jī)關(guān)以丁某涉嫌詐騙罪將該案移送息縣檢察院審查起訴。承辦檢察官審理卷宗后發(fā)現(xiàn)，案發(fā)后丁某已將騙取的基本醫(yī)療保險基金8000余元退回，并有自首及自愿認(rèn)罪認(rèn)罰情節(jié)，同年6月，該院依法對丁某作出不起訴決定。
本應(yīng)由他人賠償支付的費(fèi)用如此輕易就可以通過醫(yī)療保險報銷，醫(yī)保系統(tǒng)是如何審核的？醫(yī)療保險報銷過程是否存在漏洞？該案引起了息縣檢察院公益訴訟檢察官的注意，針對種種疑問，公益訴訟辦案人員開始了走訪調(diào)查。
走訪調(diào)查中，辦案人員了解到，實(shí)際操作中，醫(yī)療保障局在審核時會將行為人簽訂的承諾書作為認(rèn)定其是否符合醫(yī)療保險報銷條件的主要依據(jù)，并不會對行為人受傷的真實(shí)情況進(jìn)行實(shí)地核查，而且醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)與司法機(jī)關(guān)辦案系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)壁壘，如果行為人有意隱瞞受傷原因，監(jiān)管機(jī)構(gòu)并沒有技術(shù)手段可以及時、全面地對醫(yī)療保險報銷進(jìn)行監(jiān)管。
針對這一問題，2022年8月11日，息縣檢察院向縣醫(yī)療保障局制發(fā)檢察建議，建議其及時完善基本醫(yī)療保險基金報銷制度，并加強(qiáng)與法院、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)單位的對接，暢通醫(yī)保理賠聯(lián)動機(jī)制，建立信息共享與協(xié)作機(jī)制。
收到檢察建議后，縣醫(yī)療保障局及時部署并開展基本醫(yī)療保險基金專項(xiàng)整治活動，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)把入院就診登記初審關(guān)，從源頭上進(jìn)行治理，確?；踞t(yī)療保險基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
為了打通醫(yī)療保障基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)的數(shù)據(jù)壁壘，息縣檢察院于2022年9月召開圓桌會議，邀請縣法院、縣公安局等單位磋商，最終達(dá)成一致意見，由該院牽頭，縣法院、縣公安局、縣醫(yī)保局及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)，共同建立大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。
“我們這個大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型分為三個模塊：檢索模塊，在檢索平臺輸入查詢案由；信息查找模塊，后臺會根據(jù)輸入的案由，從全國檢察業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、中國裁判文書網(wǎng)、公安辦案綜合系統(tǒng)組成的大數(shù)據(jù)中，將行為人的基本信息與案發(fā)時間進(jìn)行提取，勾選要查詢的行為人姓名；信息比對模塊，后臺會與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障局的醫(yī)療費(fèi)用報銷管理系統(tǒng)進(jìn)行對比，篩選出行為人的治療時間、出院時間、診斷證明、報銷記錄，從而形成異常情況的監(jiān)督線索?！毕⒖h檢察院公益訴訟辦案人員介紹。
據(jù)悉，自今年2月該監(jiān)督模型投入使用以來，該院公益訴訟部門已從700余條醫(yī)療保險報銷信息中發(fā)現(xiàn)異常線索20余件，均依法進(jìn)行了處理，為國家挽回?fù)p失6萬余元。
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河南息縣：建立大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型堵住醫(yī)療保險報銷漏洞（副題）
檢察日報訊（記者劉立新 通訊員胡傳仁 徐夢群）“這款大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型能夠快速發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險報銷信息中的異常情況，及時堵住醫(yī)療保險報銷的漏洞?！苯?，河南省息縣檢察院辦案檢察官邀請?jiān)摽h醫(yī)療保障局的工作人員來院參觀，向其介紹此前幾家單位聯(lián)合建立的大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型的運(yùn)行情況。
建立這款監(jiān)督模型要從息縣檢察院辦理的一起案件說起。2021年1月5日，胡某在息縣某酒店就餐時，因地面濕滑不慎摔倒，致髕骨骨折，次日住院治療。其間，胡某的丈夫丁某向醫(yī)院隱瞞了胡某是在酒店就餐時摔倒的事實(shí)，并簽署承諾書表明無第三方責(zé)任主體，報銷基本醫(yī)療保險基金8858.63元。同年7月，因與酒店協(xié)商賠償不成，胡某將酒店起訴至法院。后法院判決某酒店賠償胡某醫(yī)藥費(fèi)等合計8.8萬余元。2021年10月，某酒店經(jīng)理通過其他途徑得知胡某住院治療后報銷了8000余元的基本醫(yī)療保險基金，報案后案發(fā)。
(相關(guān)資料圖)
2022年4月，公安機(jī)關(guān)以丁某涉嫌詐騙罪將該案移送息縣檢察院審查起訴。承辦檢察官審理卷宗后發(fā)現(xiàn)，案發(fā)后丁某已將騙取的基本醫(yī)療保險基金8000余元退回，并有自首及自愿認(rèn)罪認(rèn)罰情節(jié)，同年6月，該院依法對丁某作出不起訴決定。
本應(yīng)由他人賠償支付的費(fèi)用如此輕易就可以通過醫(yī)療保險報銷，醫(yī)保系統(tǒng)是如何審核的？醫(yī)療保險報銷過程是否存在漏洞？該案引起了息縣檢察院公益訴訟檢察官的注意，針對種種疑問，公益訴訟辦案人員開始了走訪調(diào)查。
走訪調(diào)查中，辦案人員了解到，實(shí)際操作中，醫(yī)療保障局在審核時會將行為人簽訂的承諾書作為認(rèn)定其是否符合醫(yī)療保險報銷條件的主要依據(jù)，并不會對行為人受傷的真實(shí)情況進(jìn)行實(shí)地核查，而且醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)與司法機(jī)關(guān)辦案系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)壁壘，如果行為人有意隱瞞受傷原因，監(jiān)管機(jī)構(gòu)并沒有技術(shù)手段可以及時、全面地對醫(yī)療保險報銷進(jìn)行監(jiān)管。
針對這一問題，2022年8月11日，息縣檢察院向縣醫(yī)療保障局制發(fā)檢察建議，建議其及時完善基本醫(yī)療保險基金報銷制度，并加強(qiáng)與法院、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)單位的對接，暢通醫(yī)保理賠聯(lián)動機(jī)制，建立信息共享與協(xié)作機(jī)制。
收到檢察建議后，縣醫(yī)療保障局及時部署并開展基本醫(yī)療保險基金專項(xiàng)整治活動，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)把入院就診登記初審關(guān)，從源頭上進(jìn)行治理，確?；踞t(yī)療保險基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
為了打通醫(yī)療保障基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)的數(shù)據(jù)壁壘，息縣檢察院于2022年9月召開圓桌會議，邀請縣法院、縣公安局等單位磋商，最終達(dá)成一致意見，由該院牽頭，縣法院、縣公安局、縣醫(yī)保局及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)，共同建立大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。
“我們這個大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型分為三個模塊：檢索模塊，在檢索平臺輸入查詢案由；信息查找模塊，后臺會根據(jù)輸入的案由，從全國檢察業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、中國裁判文書網(wǎng)、公安辦案綜合系統(tǒng)組成的大數(shù)據(jù)中，將行為人的基本信息與案發(fā)時間進(jìn)行提取，勾選要查詢的行為人姓名；信息比對模塊，后臺會與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障局的醫(yī)療費(fèi)用報銷管理系統(tǒng)進(jìn)行對比，篩選出行為人的治療時間、出院時間、診斷證明、報銷記錄，從而形成異常情況的監(jiān)督線索?！毕⒖h檢察院公益訴訟辦案人員介紹。
據(jù)悉，自今年2月該監(jiān)督模型投入使用以來，該院公益訴訟部門已從700余條醫(yī)療保險報銷信息中發(fā)現(xiàn)異常線索20余件，均依法進(jìn)行了處理，為國家挽回?fù)p失6萬余元。
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