【獨(dú)家】未履行如實(shí)告知義務(wù) 理賠申請可能被駁回
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未履行如實(shí)告知義務(wù) 理賠申請可能被駁回（主題）
南方日報(bào)訊 （記者/杜瑋淦 通訊員/魏巍 張子恒）7月8日是全國保險(xiǎn)公眾宣傳日，廣州市中級人民法院發(fā)布保險(xiǎn)糾紛典型案例，圍繞誠實(shí)信用主題釋法說理，進(jìn)一步提高全社會的保險(xiǎn)意識。
保險(xiǎn)業(yè)是一種集中風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失的行業(yè)，如實(shí)告知義務(wù)的履行直接影響到保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人權(quán)利與義務(wù)的平衡。
廣州中院有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，如實(shí)告知義務(wù)是最大誠信原則在保險(xiǎn)法中的重要體現(xiàn)，是保險(xiǎn)合同有效成立的基礎(chǔ)，也是保險(xiǎn)合同的基本行為準(zhǔn)則。對保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出的詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。筆者留意到，本次發(fā)布中有兩個(gè)涉及投保人如實(shí)告知義務(wù)履行的案例。
在王某與保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)合同糾紛一案中，2018年10月28日，王某住院治療，被診斷患有高血壓2級。2019年2月24日，投保人張某在線為王某購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是其并未在保險(xiǎn)公司就被保險(xiǎn)人的就醫(yī)情況提出詢問時(shí)，告知王某曾被診斷患有高血壓一事。保險(xiǎn)期間內(nèi)，王某再次住院，診斷為腦出血和高血壓2級，張某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請后遭拒，訴至法院，訴訟請求被駁回。
值得一提的是，判斷投保人是否適當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，應(yīng)結(jié)合保險(xiǎn)人詢問的方式及內(nèi)容進(jìn)行具體判斷。尤其是當(dāng)前投保形式多為網(wǎng)上投保，保險(xiǎn)公司需要保證詢問形式和內(nèi)容易于識別，否則不應(yīng)輕易認(rèn)定投保人未盡到如實(shí)告知的義務(wù)。
在李某與保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案中，2019年，李某通過互聯(lián)網(wǎng)為自己購買了重大疾病保險(xiǎn)，投?？头鞔_表示不需要上傳體檢報(bào)告，也未提示投保頁面上有隱藏的詢問環(huán)節(jié)，李某遂未報(bào)告其存在乳腺囊腫。2021年2月7日，李某被醫(yī)院確診為右乳浸潤性癌，向保險(xiǎn)公司申請理賠遭拒，原因?yàn)椤安粚?shí)告知”。李某遂起訴至法院。
法院審理認(rèn)為，從保險(xiǎn)公司關(guān)于案涉爭議告知事項(xiàng)的詢問設(shè)置來看，不足以認(rèn)定李某未勾選乳腺囊腫選項(xiàng)構(gòu)成不如實(shí)告知相關(guān)事項(xiàng)的故意或重大過失。且李某已主動提出上傳體檢報(bào)告以便保險(xiǎn)人能全面了解自己最新的健康體檢情況，也足見其并無隱瞞自身體檢結(jié)果的故意或重大過失。一審法院經(jīng)審理后判決：保險(xiǎn)公司向李某支付重大疾病保險(xiǎn)金、男女特定疾病保險(xiǎn)金共65萬元。保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。廣州市中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
■相關(guān)
廣東保險(xiǎn)業(yè)不斷提升服務(wù)質(zhì)效水平
聚焦群眾關(guān)切 回歸保障本源
7月8日晚，全國保險(xiǎn)公眾宣傳日的標(biāo)語——“奮進(jìn)新征程 保險(xiǎn)守護(hù)穩(wěn)穩(wěn)的幸?！遍W亮廣州塔。附近的珠江上空，500架無人機(jī)盤旋變幻成上述標(biāo)語，將廣東的保險(xiǎn)公眾宣傳日活動推向高潮。
連續(xù)舉辦了10年的保險(xiǎn)公眾宣傳日，已經(jīng)成為保險(xiǎn)從業(yè)者對外普及保險(xiǎn)知識、傳播健康保險(xiǎn)消費(fèi)理念的一張行業(yè)文化名片。在保險(xiǎn)大省廣東，從監(jiān)管、社團(tuán)組織到保險(xiǎn)行業(yè)齊上陣，一系列頗具嶺南特色的宣傳活動、創(chuàng)新做法精彩上演。以本次活動為契機(jī)，保險(xiǎn)業(yè)聚焦群眾關(guān)切、回歸保障本源，不斷提升服務(wù)的質(zhì)效水平。
7月7日，清晨的廣州白云山，數(shù)百名來自監(jiān)管單位、社團(tuán)組織、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“保險(xiǎn)人”整裝待發(fā)，他們穿著統(tǒng)一的運(yùn)動衫，在蜿蜒的山道上組成一條“巨龍”，這是廣東保險(xiǎn)公益健步走活動的現(xiàn)場。
目前，廣東保險(xiǎn)公益健步走線上捐贈步數(shù)活動已吸引近5萬名保險(xiǎn)從業(yè)人員和群眾參與，累計(jì)行走近12億步，在全國各省中排名暫居第一。這些捐贈步數(shù)將形成保險(xiǎn)助推鄉(xiāng)村振興項(xiàng)目和保險(xiǎn)助老公益項(xiàng)目，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)領(lǐng)實(shí)施，提供保險(xiǎn)保障和公益服務(wù)。
四通八達(dá)的廣州地鐵，15條線路、265座車站、26500臺電視終端，滾動播放著“7·8全國保險(xiǎn)公眾宣傳日”活動主題海報(bào)及系列宣傳片。在線上，展示廣東保險(xiǎn)人風(fēng)貌的“卡點(diǎn)show保險(xiǎn)”短視頻挑戰(zhàn)賽如火如荼……
“7·8全國保險(xiǎn)公眾宣傳日”活動期間，自上而下、廣泛發(fā)動、全員參與，多措并舉的保險(xiǎn)宣傳活動在全省各地開展。廣東銀保監(jiān)局統(tǒng)一組織制作了多個(gè)宣傳海報(bào)、視頻、折頁等資料，下發(fā)全轄機(jī)構(gòu)，通過線下營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、線上網(wǎng)絡(luò)平臺開展“矩陣式”宣傳。
7月8日上午，熱鬧的海珠廣場，一場反詐助老的戶外宣傳活動正在進(jìn)行。該活動旨在面對面解惑、手把手教學(xué)，攜手幫助老人群體跨越“數(shù)字鴻溝”，是由廣東銀保監(jiān)局、廣東省老齡辦指導(dǎo)廣東正和消保中心舉辦，邀請?jiān)叫銋^(qū)人民街道辦事處、越秀區(qū)反詐中心、人民派出所以及19家銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加。
廣東銀保監(jiān)局消保處處長王琳介紹，廣東將“7·8全國保險(xiǎn)公眾宣傳日”活動與當(dāng)前推動保險(xiǎn)服務(wù)新市民工作相結(jié)合，圍繞新市民醫(yī)療、就業(yè)、養(yǎng)老、居住、安全等各類需求，開發(fā)新產(chǎn)品，提供新服務(wù)，提升保險(xiǎn)業(yè)開展新市民金融服務(wù)的質(zhì)效水平。（南方日報(bào)記者 張艷 實(shí)習(xí)生 許程浩）
